در درمان تعریق بیش از حد کف دست و پا می توان از بوتاکس استفاده نمود؟

 هایپرهیدروزیس به تعریق بیش از حد گفته می شود که تنها در ایالات متحده 8/2 % افراد به آن مبتلا می باشند. طبق تعریف هایپرهیدروزیس به تعریق بیش از حد انتظار در ارتباط با شرایط محیطی و گرمایی گفته می شود و در عمل به تعریقی که تداخل با فعالیت های روزمره پیدا می کند، اطلاق می شود.هایپر هیدروزیس نه تنها باعث اضطراب یا دیسترس هیجانی در فرد مبتلا به آن می شود، بلکه ممکن است یک عامل خطر برای عفونت جلدی، درماتیت اگزمایی و کرامپ های عضلانی باشد.

بر اساس مطالعاتی که صورت گرفته است بیشتر بیماران هایپرهیدروزیس را در مناطقی از بدن تجربه می کنند که تراکم غدد اکرین (eccrine) بالا می باشد.

    ناحیه زیر بغل 55 %
    کف پاها 30 %
    کف دستها 24%
    ناحیه ی کراینوفاسیال (سر و صورت) 10 %

روشهای متعددی برای درمان هایپرهیدروزیس موضعی اولیه وجود دارد که عبارتند از:

    داروهای موضعی نظیر کلرید آلومینیوم
    روشهای غیر جراحی نظیر iontophoresis
    تزریق بوتاکس (توکسین بوتولینوم)
    داروهای سیستمیک نظیر clonidine
    سمپاتکتومی به روش جراحی

 ارزیابی بیماری:

بیشتر بیماران مبتلا به تعریق بیش از هر کف دست، شروع ناراحتی خود را از زمان کودکی یا اوایل نوجوانی، بدون هیچ علت مشخص ذکر می کنند که باعث خجالت آنها در جمع دیگران می شود. در یک مطالعه شواهدی از وراثت اتوزومال غالب با اکسپرشن متغیر ذکر شده است، به این ترتیب که کودکی که از پدر و مادر مبتلا  به تعریق بیش از حد کف دست، متولد می شود 25 % شانس ابتلا به این بیماری را دارد. افراد مبتلا اغلب از دست دادن به سایر افراد خودداری می کنند و اغلب دستهایشان را در جیب لباس می گذارند. هایپرهیدروزسین می تواند آنقدر شدید باشد که قطرات عرق از کف دست بریزد و حالت ماسره شدن پوست ایجاد شده و باعث پوست اندازی خودبخودی می شود. بطور مشابه افرادی که مبتلا به تعریق بیش از حد کف پا می باشند نیاز به تعویض مکرر جورابهای خود در طی روز دارند. درمطالعه دیگری که صورت گرفته است، احتمال بازگشت خود بخودی این حالت گزارش شده است زیرا میزان شیوع این حالت در افراد مسن کم می باشد. نکته ای که پزشک در مورد این بیماران باید مد نظر داشته باشد، اثرات سایکولوژیک شدید تعریق بیش از حد بر روی بیماران است. بسیاری از آنها به خاطر خجالت بدنبال درمان مشکل خود نمی روند و فعالیت های اوقات فراغت خود را کاهش داده و از افسردگی ناشی از آن رنج می برند. قبل از شروع به درمان  بایستی تاریخچه دقیق از بیمار گرفته شود تا مطمئن شود که آیا بیمار مبتلا به تعریق بیش از حد اولیه است و یا ثانویه؟ در هایپرهیدروزیس ثانویه داروها و مشکلات سیستمیک می توانند باعث تعریق بیش از حد شوند و معمولا این حالت ژنرالیزه است. در صورت شک به هایپرهیدروزیس ثانویه – CBC – قند خون ناشتا و تست های تیروئید، تست های آزمایشگاهی اولیه ای هستند که در خواست می شوند.

بعضی از علل هایپرهیدروزیس ثانویه

    بیماریهای تب دار (نظیر عفونت های مزمن)
    بیماریهای غدد و حالات متابولیک (نظیر اختلال کارکرد تیروئید – دیابت – یائسگی - حاملگی)
    اختلالات نورولوژیک (نظیر صدمات نخاع، بیماری پارکینسون، سکته)
    اختالات قلبی عروقی (نظیر نارسایی قلب)
    اختلالات تنفسی
    داروها (نظیر داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد استفراغ)
    سوء مصرف مواد (الکل، withdrawal دارویی)
    بیماریهای نئوپلاستیک (نظیر تومورهای کارسینوئید، فئوکروموسیتوها، لنفوم هوچکین)
    اضطراب
    استرس
    سایر موارد (نظیر سندروم Frey، gustatory sweating)
در هایپر هیدروزیس اولیه، تعداد تراکم و اندازه غدد اکرین غیر طبیعی نمی باشد بلکه بیش فعالی (overactivity) فیبرهای کلی نرژیک سمپاتیک پست کانگلونیک که به آنها عصب رسانی می کنند، وجود دارد. به همین دلیل توکسین بوتولینوم تیپ A می تواند در درمان آن موثر باشد. توکسین آزاد شدن پره سیناپتیک استیل کولین را مهار می کند و به گیرنده های استیل کولین بر روی غشای پست سیناپتیک متصل شده و در نتیجه input  سمپاتیک در غدد اکرین را مختل می کند. از آنجائیکه غدد اکرین با تعداد زیاد در نواحی زیر بغل، کف دست، کف پا  و پیشانی یافت می شوند. این نواحی جاهایی هستند که در آنجا هایپرهیدروزیس فوکال اولیه بصورت تعریق بیش از حد به مدت حداقل 6 ماه تظاهر می کند.

برای اینکه تشخیص هایپرهیدروزیس اولیه فوکال داده شود بیمار بایستی حداقل 2 تا از معیارهای زیر داشته باشد:

    شروع قبل از 25 سالگی
    تعداد حملات تعریق بیش از حد، حداقل یک بار در هفته باشد
    سابقه خانوادگی مثبت
    توقف تعریق هنگام خواب
    اختلال در فعالیت های روزمره
    تعریق 2 طرفه و نسبتا متقارن

نکته: قابل ذکر اینکه، هایپرهیدروزیس کف دست می تواند در 6 % موارد یک طرفه باشد

مقیاس شدت بیماری هایپرهیدروزیس        hyperhidrosis disease severity scale       (HDSS)

 

پاسخ بیمار

امتیاز

تظاهرات بالینی

تعریق من هرگز قابل توجه نبوده و هرگز با فعالیت های روزمره من تداخل نمی کند

1

خفیف

تعریق من قابل تحمل می باشد اما بعضی اوقات با فعالیت های روزمره من تداخلی می کند

2

متوسط

تعریق من بندرت قابل تحمل می باشد و اغلب با فعالیت های روزمره من تداخل می کند

3

شدید

تعریق من غیر قابل تحمل بوده و همیشه با فعالیت های روزمره من تداخل می کند

4

شدید

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ملاحظات کلی:

   - در ایالات متحده توکسین بوتولینوم A  برای درمان هایپر هیدروزیس زیر بغل تائیدیه FDA را گرفته است ... درمان تعریق بیش از حد فوکال اولیه کف دست و پاها جز موارد استفاده off- lable نوروتوکسین است.
   -مصرف بوتاکس در حاملگی جز گروه داروهای C می باشد و توصیه می شود که در مادرانی که شیر می دهند تزریق نشود.
  -از تمامی بیماران بایستی در مورد حساسیت احتمالی به ترکیبات توکسین بوتولینوم تیپ  A سئوال شود.
   -تزریق در محلهای دچار عفونت یا التهاب، ممنوع است.

بایستی در مورد داروهای مصرفی از بیمار سئوال شود، مصرف بوتاکس در افرادی که داروهای زیر را مصرف می کنند ممنوع است:

    آنتی بیوتیک های گلیکوزیدی
    مهارکننده های کولین استراز
    آنتاگونیست های کانال لکسیمی

بی حسی:

درد یک شکایت شایع هنگام تزریق به کف دست و پا می باشد، به همین دلیل ممکن است از تکنیک های مختلفی برای کاهش درد هنگام تزریق استفاده کرد. می توان از کیسه یخی که در داخل گاز قرار داده شده، استفاده کرد که قبل از تزریق به مدت 10 ثانیه بر روی پوست قرار داده می شود. این روش به میزان قابل توجهی درد ناشی از تزریق راکاهش می دهد.

روش دیگر بلوک کردن عصب می باشد. برای کف دست اعصاب مدیان و اولنار بلوک می شوند.

برای کف پا بایستی اعصاب سورآل و تی بیال خلفی بلوک شود. برای کامل شدن اثر بلوک عصبی حداقل به مدت 15 دقیقه باید صبر کرد. ممکن است بعد از بلوک عصبی در ناحیه مچ دست، پرخونی موضعی ایجاد شده و احتمال خونریزی در پوست ناحیه هنگام تزریق را افزایش دهد.

نحوه رقیق کردن و تزریق:

در صورتیکه بوتاکس 100 واحدی با cc3 نرمال سالین رقیق شود، حجم تزریق cc0.05   تا  cc0.1 (7/1 تا 3/3 واحد بوتاکس) در هر محل تزریق می باشد. فواصل محل تزریق 1 تا 1.5 سانتی متر و به صورت شبکه ای می باشد، چون میزان انتشار در کف دست و پا در مقایسه با سایر نقاط بدن کمتر است. در درمان تعریق بیش از حد کف دست، دیسپورت (dysport) نیز به اندازه بوتاکس موثر است. اگراز دیسپورت 300 واحدی استفاده می شود، توصیه می گردد که با cc 3 نرمال سالین رقیق شود تا غلظت نهایی، 10 واحد در هر cc0.1  بدست آید.

محصول

مقدار رقیق کردن به سی سی

غلظت نهایی

بوتاکس 100 واحدی

5/2

4 واحد در هر 0.1 سی سی

بوتاکس 100 واحدی

3

3.3 واحد در هر 0.1سی سی

بوتاکس 100 واحدی

5

2 واحد در هر 0.1 سی سی

دیسپورت 300 واحدی

3

10 واحد در هر 0.1 سی سی


-عمق تزریق مناسب در کف دست و پا در محل اتصال درم به بافت زیر جلدی (محل قرار گرفتن غدد اکرین) می باشد. سوزن بایستی با زاویه مایل وارد شود و تزریق در قسمت عمقی درم صورت گیرد. تزریق سطحی احتمال انتشار نوروتوکسین را به عضلات اینترینسیک دست کاهش می دهد (که باعث ضعف عضلات می شود).

-بطور شایع در محل تزریق یک ناحیه کوچک سفید شدن (blanching) در اطراف هر تزریق دیده می شود و معمولا برآمدگی که در اثر تزریق بوتاکس در ناحیه پیشانی یا زیر بغل ایجاد می شود در کف دست و پا ایجاد نمی شود.

-معمولا میزان دوز استاندارد بوتاکس برای هر کف دست 50 تا 100 واحد و برای هر کف پا 100 واحد می باشد. میزان دوز بالاتر در دست شانس ایجاد ضعف دست را افزایش می دهد، بنابراین توصیه می شود که دوز اولیه برای بیماری که اولین بار تزریق می کند برای هر کف دست 50 واحد باشد و بعد از یک ماه بیمار ارزیابی شود.

-فواصل تکرار تزریق هر 6 ماه یکبار می باشد.

نتایج:

مطالعات متعددی اثر بخشی توکسین بوتولینوم A را در هایپرهیدروزیس کف دست نشان داده است، بهبودی به میزان 80 تا 90 درصد و عدم تعریق از 4 تا 12 ماه گزارش شده است. بیشتر بیماران درجاتی از ضعف دست را به مدت 24 تا 72 ساعت بعد از تزریق گزارش می کنند که می تواند تا 2 هفته ادامه پیدا کند. برای بیمارانی در انجام شغلشان به حرکات ظریف دست و یا قدرت دست نیاز دارند توصیه می شود ابتدا تزریق در یک دست و در ویزیت بعدی تزریق در دست دیگر انجام شود. بعد از تزریق درد و احساس ناتوانی شایع بوده و ممکن است تا دو روز طول بکشد. علاوه بر آن بی حسی ضعیف، پارستزی و هماتوم کوچک در محل تزریق می تواند ایجاد شود، اگر چه ناشایع و موقت می باشند. معاینه کنترل برای فردی که اولین بار تزریق را انجام داده است. 5 ماه بعد و در افرادی که فواصل منظم مراجعه می کند 6 تا ماه بعد انجام می شود. توصیه منطقی به بیماران این است که 7 تا 10 روز بعد از تزریق متوجه تغییرات خواهند شد. خونریزی در زمان تزریق شایع می باشد و به دستیار توصیه می شود که محل تزریق را با گاز فشار دهد. در مقایسه با هایپر هیدروزیس کف دست، کنترل و برطرف کردن هایپر هیدروزیس کف پا مشکل تر است. تاثیر درمان در کف پاها درمقایسه باکف دستها و نواحی زیر بغل کمتر بوده و معمولا نیاز به دوزهای بیشتری از توکسین بوتولینوم نوع A می باشد.

عوارض احتمالی:

-شایعترین عارضه تزریق بوتاکس در کف دست، کبودی و درد خفیف بلافاصله بعد از تزریق می باشد. تزریق های سطحی مکرر می تواند منجر به ضعف عضلات دست شده و با گذشت زمان ممکن است منجر به آتروفی شود.

-تزریق کف پا معمولا دردناک است و عوارض آن درد و هماتوم در محل تزریق می باشد.

-اگر از بلوک عصبی منطقه ای استفاده شود ممکن است بیمار برای چند ساعت دچار اشکال در راه رفتن شود و توصیه می شود به مدت 4 تا 5 روز رانندگی نکند.