در کنترل تعريق زیر بغل بوتاکس تاثیر دارد؟

راهکارهايي براي کنترل تعريق زياد:

تعريق پاسخ فيزيولوژيک طبيعي به افزايش دماي بدن و همچنين يک مکانيسم مهم براي آزاد کردن حرارت توليد شده توسط عوامل داخلي و خارجي است. تعريق به وسيله سيستم عصبي سمپاتيک کنترل مي‌شود.از کاربرد بوتاکس در کنترل تعريق بيش از حد ناحيه زير بغل بيشتر بدانيد.سيستم عصبي سمپاتيک به‌طور عمده از انتقال‌دهنده عصبي نوراپي‌نفرين براي فعال‌سازي گيرنده‌هاي آدرنژيک روي بافت‌هاي محيطي، استفاده مي‌کند. گيرنده‌هاي موسکاريني سلول‌هاي شفاف غدد اکرين (eccrine) توسط استيل کولين نورون‌هاي پست گانگليونيک فعال شده و باعث تحريک آزاد شدن عرق مي‌شوند. غدد اکرين به‌طور غيريکنواخت در پوست منتشر شده‌اند. تعداد بسيار زيادي از اين غدد در کف دست‌ها، کف پاها و پيشاني وجود دارند. اين غدد در محل اتصال درم و چربي زيرجلدي قرار دارند وعملکرد آنها ترشح محلول هيپوتونيکي است که بر اثر تبخير باعث تنظيم درجه حرارت بدن مي‌شوند.

به چه حالتي تعريق بيش از حد (هايپرهيدروزيس Hyperhidrosis) گفته مي‌شود؟

هايپر هيدروزيس (تعريق بيش از حد) به حالتي گفته مي‌شود که ميزان تعريق بيش از حد مورد نياز براي هموستاز و تنظيم درجه حرارت فيزيولوژيک بدن باشد. اينکه به چه مقدار تعريقي، بيش از حد اطلاق مي‌شود، به خوبي تعريف نشده و از فردي به فرد ديگر متفاوت است. در افرادي که دچار هايپرهيدروزيس اوليه هستند، هيچ‌گونه تغييرات هيستوپاتولوژيک يا هيپرپلازي غددي در غدد اکرين مشاهده نشده است.

درحال حاضر تزريق بوتاکس روشي با ارزش در درمان تعريق بيش از حد ناحيه زيربغل است که به‌خوبي توسط بيماران تحمل شده و باعث بهبود قابل‌ توجه در کيفيت زندگي آنها مي‌شود

 

معيارهاي تشخيص هايپرهيدروزيس فوکال اوليه (يا تعريق بيش از حد موضعي اوليه) کدامند؟

اين معيارها عبارتند از:

الف) تعريق بيش از حد موضعي قابل مشاهده حداقل به مدت 6 ماه

ب) هيچ علت ثانويه مشخصي نداشته باشد

ج) حداقل 2 تا از خصوصيات زير را داشته باشد:

1-  دوطرفه و نسبتا قرينه باشد

2-  سن شروع آن قبل از 25 سالگي باشد

3-  وجود سابقه خانوادگي مثبت

4-  توقف تعريق موضعي در خواب

5-  حداقل يک‌بار در هفته دچار اين حالت شود

6-  باعث مختل شدن فعاليت‌هاي روزانه شود

 

هايپر هيدروزيس به چند گروه تقسيم مي‌شود؟

-هايپرهيدروزيس را مي‌توان به دو گروه الف) ژنراليزه (سراسري) و ب) فوکال (منطقه‌اي) تقسيم کرد.

-هايپرهيدروزيس ژنراليزه به طور تيپيک در اثر يک علت زمينه‌اي ايجاد مي‌شود و منشا ثانويه دارد.

-در هـايپـرهـيدروزيس فوکـال (منطقه‌اي) يا لوکال (موضعي) ممکن است يک منشا ثانويه مانند ضايعات يا تومورهاي سيستم عصبي مرکزي يا محيطي وجود داشته باشد. هرچند به‌طور شايع‌تر هايپرهيدروزيس فوکال بدون علت يا منشا مشخص (ايدئوپاتيک) است، به طور ساده هايپرهيدروزيس گفته مي‌شود.

 

ميزان شروع هايپرهيدروزيس چقدر است؟

ميزان شيوع هايپرهيدروزيس 8/2درصد گزارش شده، گرچه ممکن است به خاطر موارد تشخيص داده نشده کمتر از حد واقعي گزارش شده باشد. ميزان بروز در زنان و مردان يکسان است، اگرچه زنان جهت بررسي و درمان مشکل، بيشتر به پزشکان مراجعه مي‌کنند.

عوامل تحريک‌کننده شامل:

1) استرس هيجاني 2) دماي محيطي بيشتر 3) محرک‌هايي نظير کافئين است. هرچند حملات تعريق بيش از حد ممکن است بدون هيچ عامل محرک شناخته شده،‌ شروع شود. نواحي از بدن که بيش از همه درگير مي‌شوند، عبارتند از: نواحي زيربغل، کف دست‌ها، کف پاها،‌سروصورت و چين زيرسينه‌اي و کشاله ران.

 

تاثير تعريق بيش از حد بر کيفيت زندگي فرد چگونه است؟

هايپرهيدروزيس اثرات منفي برجنبه‌هاي فيزيکي، رواني و شغلي زندگي روزانه فرد دارد. در مطالعه‌اي مشخص شد بيشترين اثر هايپرهيدروزيس در کاهش قابل توجه کيفيت زندگي و تغيير در عملکرد روزانه فرد است. بيماران کاهش اعتمادبه‌نفس و خلق افسرده را ذکر مي‌کنند. اين افراد از ملاقات با افراد جديد خودداري و از شرکت در فعاليت‌هاي شخصي اجتناب مي‌کنند. تعريق بيش از حد ممکن است فرد را وادار کند که طي روز چندبار لباس‌هايش را عوض کند. مقياس شدت بيماري هايپر هيدروزيس (HDSS يا hyperhidrosis disease severity  scale) يک مقياس معتبر مورداستفاده در انتخاب بيماران مناسب براي درمان و ارزيابي تاثير درمان است. اساس «HDSS» براساس يک سوال است که بيمار مي‌تواند در مطب پاسخ دهد (بهترين توصيف براي تاثير تعريق روي فعاليت‌هاي روزانه شما کدام است؟) به پاسخ بيمار براساس جدول زير از يک تا 4 امتياز داده مي‌شود. امتياز 3 تا 4 به هايپرهيدروزيس شديد کنترل نشده تعليق مي‌گيرد.

 

 ميزان شيوع هايپرهيدروزيس در افراد مبتلا در رابطه با هر منطقه:

منطقه آناتومیک         شیوع (%)

زیربغل 73

کف دست‌ها    9/45

کف پاها          1/41

صورت/ سر      8/22

کشاله ران      3/9

سایر نواحی (چین زیرسینه، باسن و...)         6/9

 

لطفا در مورد کاربرد توکسين بوتولينوم A (بوتاکس) در درمان تعريق بيش از حد ناحيه زيربغل توضيح دهيد.

توکسين بوتولينوم A سال‌هاست که در درمان هايپرهيدروزيس زير بغل به‌کار مي‌رود. در سال 2004، FDA استفاده از توکسين بوتولينوم A را در درمان هايپرهيدروزيس زيربغل تاييد کرد. اين توکسين مانع آزاد شدن استيل کولين از آکسون عصب در محل اتصال عصب و غدد عرق شده و حالت denervation ايجاد مي‌کند. از آنجايي که استيل کولين واسطه توليد عرق است، ‌استفاده از توکسين بوتولينوم در درمان هايپرهيدروزيس زيربغل منطقي است. وقتي به صورت اينترادرمال تزريق مي‌شود، chemo denervation موضعي، قابل برگشت ولي با اثر طولاني است. نکته‌اي که در استفاده از توکسين بوتولينوم در درمان تعريق بيش از حد در درجه اول اهميت است، اين است که درمان علت زمينه‌اي در اولويت قرار دارد.غدد عرق به‌طور معمول در محل اتصال درم به چربي زيرجلدي قرار دارند. براي حصول بهترين نتيجه تزريق بايد به صورت اينترادرمال عمقي انجام شود. تزريق‌ها به فواصل يک تا دو سانتي‌متري جدا از هم انجام مي‌شود تا اجازه انتشار دارو و به تمامي نواحي وجود داشته باشد. از تزريق عمقي‌تر بايد خودداري شود. تکنيک پايه در درمان ناحيه زيربغل را مي‌توان با تغييرات مختصر در ساير نواحي نيز به‌کار برد. براساس گزارش Reisfeled و همکارانش يکي از عوارض شايع قطع اعصاب سمپاتيک قفسه صدري از طريق جراحي اندوسکوپيک، هايپرهيدروزيس جبراني است. اين پديده در درمان با تزريق توکسين بوتولينوم نادر است. گاهي اوقات بيماران احساس افزايش تعريق در نواحي درمان نشده را ذکر مي‌کنند. بعضي از پژوهشگران ذکر مي‌کنند که تاکنون هايپرهيدروزيس جبراني قابل توجه از نظر باليني را مشاهده نکرده‌اند.

 

لطفا توضيحاتي در مورد درمان هايپرهيدروزيس ناحيه زيربغل با بوتاکس و مطالعاتي که در اين زمينه انجام شده، ارائه فرماييد.

-هيچ ناحيه‌اي از بدن، به اندازه ناحيه زيربغل از نظر تعريق بيش از حد مورد بررسي قرار نگرفته است. در يک مطالعه 320 بيمار مبتلا به تعريق بيش از حد ناحيه زيربغل را به دو گروه تقسيم کردند. در يک گروه 50 واحد بوتاکس در هر زيربغل و در گروه ديگر دارونما (پلاسپو) تزريق کردند.

- بعد از چهار هفته ميزان جواب‌دهي در گروهي که بوتاکس دريافت کرده بود، 94درصد و در گروه دارونما 32درصد بود (جوابدهي به کاهش 50درصد يا بيشتر در ميزان توليد عرق در مقايسه با قبل از درمان، درنظر گرفته شد).

- بعد از 16 هفته ميزان جواب‌دهي به ترتيب 82 درصد در بيماراني که بوتاکس دريافت کرده بودند و 21درصد در گروه دارونما بود. ميزان متوسط جوابدهي حدود هفت ماه بود.

 

موارد منع مصرف توکسين بوتولنيوم A (بوتاکس) کدامند؟

- واکنش آلرژيک قبلي

- تزريق به مناطق دچار عفونت يا التهاب

- بارداري

- شيردهي.

موارد منع مصرف نسبي توکسين بوتولنيوم A عبارتند از:

بيماري‌هاي محل اتصال عصب و عضله (نظير مياسنتي گراو- اتيون لمبرت) زيرا ضعف ژنرانيزه زمينه‌اي در اين بيماري‌ها مي‌تواند تشديد شود.

بعضي داروها انتقال عصبي عضلاني را کاهش مي‌دهند و بايد احتياط شود و از مصرف آنها در فردي که با توکسين بوتولينوم درمان شده، خودداري شود. اين داروها شامل موارد زير هستند

- آمينوگليکوزيدها

- پني‌سيلامين

- کينين

- بلوک‌کننده‌هاي کانال لکسيمي.

 

عوارض احتمالي تزريق بوتاکس در ناحيه زيربغل کدامند؟

عوارض احتمالي که در مطالعات انجام شده به آنها اشاره شد، عبارتند از: درد، هماتوم، کبودي، سردرد، درد عضلاني، افزايش تعريق صورت، احساس تعريق جبراني و خارش زيربغل.

 

نکات کليدي در استفاده از بوتاکس در درمان تعريق زيربغل:

1) موارد منع مصرف بوتاکس شناسايي شود.

2) درد هنگام تزريق زياد نبوده و معمولا نيازي به بي‌حسي موضعي نيست.

3) 100 واحد بوتاکس با 4 سي‌سي نرمال‌سالين رقيق مي‌شود.

4) در هر زيربغل 50 واحد بوتاکس (cc2) تزريق مي‌شود.

5) بسته به اندازه زيربغل به‌طور متوسط در هر زيربغل 15 تزريق انجام مي‌شود.

6) تزريق در قسمت عمقي درم تا قسمت سطحي بافت زيرجلدي انجام مي‌شود.

 

روش‌هاي مختلف براي درمان هايپرهيدروزيس موضعي اوليه کدامند؟

1- داروهاي موضعي نظير

 کلريد آلومينيوم

2- روش هاي غيرجراحي نظير iontophoresis

3- تزريق بوتاکس (توکسين بوتولينوم)

4- داروهاي سيستميک نظير کلونيدين

5- سمپاتکتومي به روش جراحي