تعریق بیش از حد (هایپرهیدروزیس) و درمان آن با تزریق بوتاکس

راهکارهایی برای کنترل تعریق زیاد:

تعریق پاسخ فیزیولوژیک طبیعی به افزایش دمای بدن و همچنین یک مکانیسم مهم برای آزاد کردن حرارت  تولید شده توسط عوامل داخلی و خارجی است. تعریق به وسیله سیستم عصبی سمپاتیک کنترل می‌شود.

سیستم عصبی سمپاتیک به‌طور عمده از انتقال‌دهنده عصبی نوراپی‌نفرین برای فعال‌سازی گیرنده‌های آدرنژیک روی بافت‌های محیطی، استفاده می‌کند. گیرنده‌های موسکارینی سلول‌های شفاف غدد اکرین (eccrine) توسط استیل کولین نورون‌های پست گانگلیونیک فعال شده و باعث تحریک آزاد شدن عرق می‌شوند. غدد اکرین به‌طور غیریکنواخت در پوست منتشر شده‌اند. تعداد بسیار زیادی از این غدد در کف دست‌ها، کف پاها و پیشانی وجود دارند. این غدد در محل اتصال درم و چربی زیرجلدی قرار دارند و عملکرد آنها ترشح محلول هیپوتونیکی است که بر اثر تبخیر باعث تنظیم درجه حرارت بدن می‌شوند.

به چه حالتی تعریق بیش از حد (هایپرهیدروزیس) گفته می‌شود؟

هایپر هیدروزیس (تعریق بیش از حد) به حالتی گفته می‌شود که میزان تعریق بیش از حد مورد نیاز برای هموستاز و تنظیم درجه حرارت فیزیولوژیک بدن باشد. اینکه به چه مقدار تعریقی، بیش از حد اطلاق می‌شود، به خوبی تعریف نشده و از فردی به فرد دیگر متفاوت است. در افرادی که دچار هایپرهیدروزیس اولیه هستند، هیچ‌گونه تغییرات هیستوپاتولوژیک یا هیپرپلازی غددی در غدد اکرین مشاهده نشده است.

درحال حاضر تزریق بوتاکس روشی با ارزش در درمان تعریق بیش از حد ناحیه زیربغل است که به‌خوبی توسط بیماران تحمل شده و باعث بهبود قابل‌توجه در کیفیت زندگی آنها می‌شود

معیارهای تشخیص هایپرهیدروزیس فوکال اولیه (یا تعریق بیش از حد موضعی اولیه) کدامند؟

معیارهای تعریق بیش از حد عبارتند از:

الف) تعریق بیش از حد موضعی قابل مشاهده حداقل به مدت 6 ماه

ب) هیچ علت ثانویه مشخصی نداشته باشد

ج) حداقل 2 تا از خصوصیات زیر را داشته باشد:

  • 1-  دوطرفه و نسبتا قرینه باشد
  • 2-  سن شروع آن قبل از 25 سالگی باشد
  • 3-  وجود سابقه خانوادگی مثبت
  • 4-  توقف تعریق موضعی در خواب
  • 5-  حداقل یک‌بار در هفته دچار این حالت شود
  • 6-  باعث مختل شدن فعالیت‌های روزانه شود

هایپر هیدروزیس به چند گروه تقسیم می‌شود؟

هایپرهیدروزیس را می‌توان به دو گروه الف) ژنرالیزه (سراسری) و ب) فوکال (منطقه‌ای) تقسیم کرد.

هایپرهیدروزیس ژنرالیزه به طور تیپیک در اثر یک علت زمینه‌ای ایجاد می‌شود و منشا ثانویه دارد.

در هـایپـرهـیدروزیس فوکـال (منطقه‌ای) یا لوکال (موضعی) ممکن است یک منشا ثانویه مانند ضایعات یا تومورهای سیستم عصبی مرکزی یا محیطی وجود داشته باشد. هرچند به‌طور شایع‌تر هایپرهیدروزیس فوکال بدون علت یا منشا مشخص (ایدئوپاتیک) است، به طور ساده هایپرهیدروزیس گفته می‌شود.

میزان شروع هایپرهیدروزیس چقدر است؟

میزان شیوع هایپرهیدروزیس 8/2درصد گزارش شده، گرچه ممکن است به خاطر موارد تشخیص داده نشده کمتر از حد واقعی گزارش شده باشد. میزان بروز در زنان و مردان یکسان است، اگرچه زنان جهت بررسی و درمان مشکل، بیشتر به پزشکان مراجعه می‌کنند.  عوامل تحریک‌کننده شامل 1) استرس هیجانی 2) دمای محیطی بیشتر 3) محرک‌هایی نظیر کافئین است. هرچند حملات تعریق بیش از حد ممکن است بدون هیچ عامل محرک شناخته شده،‌ شروع شود.  نواحی از بدن که بیش از همه درگیر می‌شوند، عبارتند از: نواحی زیربغل، کف دست‌ها، کف پاها،‌سروصورت و چین زیرسینه‌ای و کشاله ران.

تاثیر تعریق بیش از حد بر کیفیت زندگی فرد چگونه است؟

هایپرهیدروزیس اثرات منفی برجنبه‌های فیزیکی، روانی و شغلی زندگی روزانه فرد دارد. در مطالعه‌ای مشخص شد بیشترین اثر هایپرهیدروزیس در کاهش قابل توجه کیفیت زندگی و تغییر در عملکرد روزانه فرد است. بیماران کاهش اعتمادبه‌نفس و خلق افسرده را ذکر می‌کنند. این افراد از ملاقات با افراد جدید خودداری و از شرکت در فعالیت‌های شخصی اجتناب می‌کنند. تعریق بیش از حد ممکن است فرد را وادار کند که طی روز چندبار لباس‌هایش را عوض کند. مقیاس شدت بیماری هایپر هیدروزیس (HDSS یا hyperhidrosis disease severity  scale) یک مقیاس معتبر مورداستفاده در انتخاب بیماران مناسب برای درمان و ارزیابی تاثیر درمان است. اساس «HDSS» براساس یک سوال است که بیمار می‌تواند در مطب پاسخ دهد (بهترین توصیف برای تاثیر تعریق روی فعالیت‌های روزانه شما کدام است؟) به پاسخ بیمار براساس جدول زیر از یک تا 4 امتیاز داده می‌شود. امتیاز 3 تا 4 به هایپرهیدروزیس شدید کنترل نشده تعلیق می‌گیرد.

میزان شیوع هایپرهیدروزیس در افراد مبتلا در رابطه با هر منطقه

  • منطقه آناتومیک         شیوع (%)
  • زیربغل  73
  • کف دست‌ها   9/45
  • کف پاها   1/41
  • صورت/ سر   8/22
  • کشاله ران    3/9
  • سایر نواحی (چین زیرسینه، باسن و...)     6/9

لطفا در مورد کاربرد توکسین بوتولینوم  (بوتاکس) در درمان تعریق بیش از حد ناحیه زیربغل توضیح دهید.

توکسین بوتولینوم A سال‌هاست که در درمان هایپرهیدروزیس زیر بغل به‌کار می‌رود. در سال 2004، FDA استفاده از توکسین بوتولینوم A را در درمان هایپرهیدروزیس زیربغل تایید کرد. این توکسین مانع آزاد شدن استیل کولین از آکسون عصب در محل اتصال عصب و غدد عرق شده و حالت denervation ایجاد می‌کند. از آنجایی که استیل کولین واسطه تولید عرق است، ‌استفاده از توکسین بوتولینوم در درمان هایپرهیدروزیس زیربغل منطقی است. وقتی به صورت اینترادرمال تزریق می‌شود، chemo denervation موضعی، قابل برگشت ولی با اثر طولانی است. نکته‌ای که در استفاده از توکسین بوتولینوم در درمان تعریق بیش از حد در درجه اول اهمیت است، این است که درمان علت زمینه‌ای در اولویت قرار دارد.

غدد عرق به‌طور معمول در محل اتصال درم به چربی زیرجلدی قرار دارند. برای حصول بهترین نتیجه تزریق باید به صورت اینترادرمال عمقی انجام شود.

تزریق‌ها به فواصل یک تا دو سانتی‌متری جدا از هم انجام می‌شود تا اجازه انتشار دارو و به تمامی نواحی وجود داشته باشد. از تزریق عمقی‌تر باید خودداری شود. تکنیک پایه در درمان ناحیه زیربغل را می‌توان با تغییرات مختصر در سایر نواحی نیز به‌کار برد. براساس گزارش Reisfeled و همکارانش یکی از عوارض شایع قطع اعصاب سمپاتیک قفسه صدری از طریق جراحی اندوسکوپیک، هایپرهیدروزیس جبرانی است.

این پدیده در درمان با تزریق توکسین بوتولینوم نادر است. گاهی اوقات بیماران احساس افزایش تعریق در نواحی درمان نشده را ذکر می‌کنند. بعضی از پژوهشگران ذکر می‌کنند که تاکنون هایپرهیدروزیس جبرانی قابل توجه از نظر بالینی را مشاهده نکرده‌اند.

لطفا توضیحاتی در مورد درمان هایپرهیدروزیس ناحیه زیربغل با بوتاکس و مطالعاتی که در این زمینه انجام شده، ارائه فرمایید.

هیچ ناحیه‌ای از بدن، به اندازه ناحیه زیربغل از نظر تعریق بیش از حد مورد بررسی قرار نگرفته است. در یک مطالعه 320 بیمار مبتلا به تعریق بیش از حد ناحیه زیربغل را به دو گروه تقسیم کردند. در یک گروه 50 واحد بوتاکس در هر زیربغل و در گروه دیگر دارونما (پلاسپو) تزریق کردند.

 بعد از چهار هفته میزان جواب‌دهی در گروهی که بوتاکس دریافت کرده بود، 94درصد و در گروه دارونما 32درصد بود (جوابدهی به کاهش 50درصد یا بیشتر در میزان تولید عرق در مقایسه با قبل از درمان، درنظر گرفته شد).

بعد از 16 هفته میزان جواب‌دهی به ترتیب 82درصد در بیمارانی که بوتاکس دریافت کرده بودند و 21درصد در گروه دارونما بود. میزان متوسط جوابدهی حدود هفت ماه بود.

در مطالعه دیگری که روی اثر بوتاکس در درمان تعریق بیش از حد زیربغل انجام شد، بیماران به سه گروه تقسیم شدند:

1) گروه اول دارونما دریافت کردند.

2) گروه دوم 50 واحد بوتاکس در هر زیربغل دریافت کردند.

3) گروه سوم 75 واحد بوتاکس در هر زیربغل دریافت کردند.

پاسخ موفقیت‌آمیز در 75درصد بیمارانی که بوتاکس دریافت کرده بودند، مشاهده شد و تفاوتی بین مقدار داروی دریافتی مشاهده نشد ودر گروه دارونما میزان پاسخ‌ موفقیت‌آمیز 25درصد بود. مدت جواب‌دهی حدود هفت ماه برای هر دو گروهی که بوتاکس دریافت کرده بودند، گزارش شد.  درحال حاضر دوز استاندارد در آمریکا برای هر زیربغل 50 واحد است. این مقدار نتایج عالی، رضایت بالای بیمار و هزینه کمتر را همراه دارد. در صورتی‌که نتایج کافی نبود یا طول اثر دارو کم بود، روتوش انجام می‌گیرد یا دوز تزریقی تا 100 واحد در هر زیربغل افزایش داده می‌شود.  محل تزریق بوتاکس در قسمت عمقی درم (ساب کوتانئوس درم) است و فواصل محل تزریق یک تا دو سانتی‌متر است. به‌طور متوسط در هر زیربغل 10 تا 15 تزریق نیاز است اما بستگی به سایز زیربغل و نواحی دچار هایپرهیدروزیس دارد.  درد هنگام  تزریق زیاد نبوده و به‌راحتی توسط بیمار تحمل می‌شود. بسته به پاسخ بیمار تکرار درمان  در فواصل شش تا هفت ماه یک‌بار صورت می‌گیرد.

درصورت شک به هایپرهیدروزیس ثانویه/ تست‌های آزمایشگاهی شمارش سلول‌های خونی، قندخون ناشتا و تست‌های بررسی عملکرد تیروئید به عنوان اولین اقدام تشخیصی درخواست می‌شود.

موارد منع مصرف توکسین بوتولنیوم A (بوتاکس) کدامند؟

  • واکنش آلرژیک قبلی
  • تزریق به مناطق دچار عفونت یا التهاب
  • بارداری
  • شیردهی.

موارد منع مصرف نسبی توکسین بوتولنیوم A عبارتند از:

بیماری‌های محل اتصال عصب و عضله (نظیر میاسنتی گراو- اتیون لمبرت) زیرا ضعف ژنرانیزه زمینه‌ای در این بیماری‌ها می‌تواند تشدید شود.

بعضی داروها انتقال عصبی عضلانی را کاهش می‌دهند و باید احتیاط شود و از مصرف آنها در فردی که با توکسین بوتولینوم درمان شده، خودداری شود. این داروها شامل موارد زیر هستند:

  • آمینوگلیکوزیدها
  • پنی‌سیلامین
  • کینین
  • بلوک‌کننده‌های کانال لکسیمی.

عوارض احتمالی تزریق بوتاکس در ناحیه زیربغل کدامند؟

عوارض احتمالی که در مطالعات انجام شده به آنها اشاره شد، عبارتند از: درد، هماتوم، کبودی، سردرد، درد عضلانی، افزایش تعریق صورت، احساس تعریق جبرانی و خارش زیربغل.

نکات کلیدی در استفاده از بوتاکس در درمان تعریق زیربغل:

  1. موارد منع مصرف بوتاکس شناسایی شود.
  2. درد هنگام تزریق زیاد نبوده و معمولا نیازی به بی‌حسی موضعی نیست.
  3. 100 واحد بوتاکس با 4 سی‌سی نرمال‌سالین رقیق می‌شود.
  4. در هر زیربغل 50 واحد بوتاکس (cc2) تزریق می‌شود.
  5. بسته به اندازه زیربغل به‌طور متوسط در هر زیربغل 15 تزریق انجام می‌شود.
  6. تزریق در قسمت عمقی درم تا قسمت سطحی بافت زیرجلدی انجام می‌شود.

روش‌های مختلف برای درمان هایپرهیدروزیس موضعی اولیه کدامند؟

  1. داروهای موضعی نظیر کلرید آلومینیوم
  2. روش های غیرجراحی نظیر iontophoresis
  3. تزریق بوتاکس (توکسین بوتولینوم)
  4. داروهای سیستمیک نظیر کلونیدین
  5. سمپاتکتومی به روش جراحی